Как оформить индивидуальную программу реабилитации или абилитации и внести в нее изменения?

Рассказывает юрисконсульт программы "Помощь детям" фонда "Вера" Анна Повалихина.

Представляем статью на основе вебинара юрисконсульта фонда «Вера» Анны Повалихиной, одного из серии вебинаров, посвященных юридическому сопровождению семьи с детьми с тяжелыми заболеваниями. Статья полезна также для родственников взрослых инвалидов, поскольку порядок оформления ИПРА у этих категорий одинаков.

Установление диагноза и разработка программы реабилитации и абилитации: с чего все начинается

Начнем со схемы «Маршрутизация при установления ребенку диагноза».


Она несколько упрощена, но позволяет в целом представить, какой путь приходится проходить родителям или другим родственникам инвалида для реализации тех прав, которые им предоставляет законодательство.
Устанавливает инвалидность бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ). Но помимо установления группы инвалидности или категории «ребенок-инвалид» в бюро МСЭ оформляют также индивидуальные программы реабилитации или абилитации инвалида или ребенка-инвалида (ИПРА).
В процессе освидетельствования лицо признается инвалидом, если у него есть нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, ограничение жизнедеятельности, вызванное этими расстройствами, и, как следствие, возникает необходимость социальной защиты, в том числе, реабилитации.

Как определяются ограничения жизнедеятельности? По семи параметрам. Это полная или частичная утрата лицом способности или возможности:
✓ Осуществлять самообслуживание,
✓ Самостоятельно передвигаться,
✓ Ориентироваться,
✓ Общаться,
✓ Контролировать свое поведение,
✓ Обучаться,
✓ Заниматься трудовой деятельностью.

И по каждому из этих параметров определяется нуждаемость в реабилитационных мероприятиях, которые вносятся в ИПРА.

Родители – те, кто еще оформлял программу реабилитации по старой форме - часто спрашивают, а чем отличается ИПР (индивидуальная программа реабилитации) от ИПРА (индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида). Это тоже форма индивидуальной программы, просто был введен новый термин - абилитация. Если реабилитация - это система и процесс полного или частичного восстановления утраченных функций, то абилитация - это формирование отсутствующих функций (способностей к бытовой, общественной и профессиональной деятельности). Реабилитация и абилитация направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности инвалидов в целях их социальной адаптации.

Итак, ИПРА – это комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий. В ИПРА прописываются виды реабилитационных мероприятий, формы (по каждому виду), объёмы, сроки реализации (важно, чтоб они совпадали со сроком действия ИПРА) и исполнитель проведения каждого реабилитационного мероприятия. Именно тот исполнитель, который указан в документе, ответственен за исполнение данных мероприятий. Чтобы понять, например, кто обязан вам предоставить техническое средство реабилитации (ТСР), вы можете посмотреть в ИПРА – кто указан в графе «исполнитель» в разделе технических средств реабилитации. Это может быть департамент соцзащиты или региональное отделение Фонда социального страхования.

В ИПРА несколько разделов:

✓ Медицинская реабилитация (медицинская реабилитация, реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение);
✓ Психолого-педагогическая реабилитация (организация обучения, психологическая помощь, профессиональная ориентация);
✓ Социальная реабилитация (социально-средовая, социально-психологическая и социокультурная реабилитация, социально-бытовая адаптация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт);
✓ Технические средства реабилитации.

Медицинская реабилитация подробно в ИПРА не расписывается: указывается орган, который за нее отвечает – орган исполнительной власти (департамент, министерство или управление здравоохранения) субъекта РФ в сфере здравоохранения.

Нуждаемость в психолого-педагогической реабилитации определяется на основании заключения психолого-медико-психологической комиссии (ПМПК).

Мы же сегодня поговорим подробнее о внесении в ИПРА нуждаемости в технических средствах реабилитации, поскольку при их получении и возникают основные сложности.

Виды технических средств реабилитации, и кто оплачивает различные ТСР

Для начала, разберемся, что же это такое. Это устройства, содержащие технические решения, которые используются для компенсации и устранения стойких ограничений жизнедеятельности.

Технические средства реабилитации делятся на группы:

• Специальные средства для самообслуживания и ухода, ориентирования (включая собак-проводников с комплектом снаряжения), общения и обмена информацией;
• Специальные средства для обучения (включая литературу для слепых) и занятий трудовой деятельностью;
• Протезные изделия (включая протезно-ортопедические изделия, ортопедическую обувь и специальную одежду, глазные протезы и слуховые аппараты);
• Специальное тренажерное и спортивное оборудование, спортивный инвентарь;
• Специальные средства для передвижения (кресла-коляски).

В разряд самых необходимых входят средства для самообслуживания и ухода, протезно-ортопедические изделия и средства для передвижения (кресла-коляски).

Есть несколько источников предоставления инвалидам средств реабилитации:

✓ Федеральный бюджет;
✓ Бюджет субъекта РФ;
✓ Средства материнского капитала;
✓ Средства самого инвалида (его законного представителя) и иные не запрещенные законом источники.

Родители часто спрашивают: для чего нам добиваться, чтоб что-то было включено в ИПРА за наш счет? Надо помнить, что если какое-то медицинское изделие или средство реабилитации, не включенное в перечни, внесено в ИПРА за счет законного представителя, то после его приобретения за счет собственных средств родители могут обратиться в орган соцзащиты населения с заявлением об оказании адресной социальной помощи в виде выплаты компенсации за приобретенное изделие, предоставив ИПРА, куда внесено данное изделие, и чеки на его приобретение.  Данная компенсация может быть выплачена в порядке оказания адресной социальной помощи, если орган соцзащиты населения примет такое решение. У нас такие случаи были, и родители получали компенсации, например, за системы для энтерального питания, кислородные концентраторы и прочее.

Если в Бюро МСЭ отказывают во внесении в ИПРА ТСР за счет собственных средств инвалида, его законного представителя или иных не запрещенных законом источников, то вы можете сослаться на «Порядок разработки и реализации ИПРА» - это Приказ Минтруда и соцзащиты РФ от 13 июня 2017 г. № 486н. В пункте 2 данного Порядка указано, что в ИПРА вносятся также реабилитационные или абилитационные мероприятия, технические средства реабилитации, «в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица и организации независимо от организационно-правовых форм»: то, что необходимо, должно быть внесено. Для этого нужно предоставить справку либо выписку из истории болезни или амбулаторной карты с рекомендациями.

По каждому источнику - свой перечень изделий. За счет средств федерального бюджета предоставляются ТСР по федеральному перечню. Он так и называется: федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный Постановлением Правительства от 30 декабря 2005 года № 2347-р. Там кратко указаны все группы технических средств реабилитации, которые оплачиваются из федерального бюджета.


Бюджет субъекта РФ – из этих средств финансируется предоставление ТСР по региональному перечню дополнительных ТСР, не входящих в федеральный перечень. Такой перечень принимается на уровне региона, но, к сожалению, не во всех регионах эти перечни приняты.

Материнский капитал: есть отдельный перечень товаров и услуг, которые родитель может приобрести сам и получить в Пенсионном фонде компенсационную выплату из средств материнского капитала, если эти средства у него есть. Здесь существуют свои условия. Мы их рассмотрим дальше.


Федеральный перечень средств реабилитации

Для начала пройдемся по Федеральному перечню. Он включает в себя три раздела:
✓ Реабилитационные мероприятия (восстановительная терапия, реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование, предоставление слуховых аппаратов, санаторно-курортное лечение, обеспечение профессиональной ориентации инвалидов – профессиональное обучение, переобучение, повышение квалификации);
✓ Технические средства реабилитации;
✓ Услуги (ремонт технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия; содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников – путем выплаты ежегодной денежной компенсации; предоставление услуг по переводу русского жестового языка).

Что же такое реабилитационные мероприятия? Это как раз те мероприятия, которые отнесены к медицинской реабилитации. У многих родителей возникают сложности с внесением в ИПРА санаторно-курортного лечения. Но фактически для получения санаторно-курортного лечения внесение отметки о нуждаемости в нем в ИПРА не имеет значения: справку на получение путевки оформляет врач, в зависимости от наличия показаний и отсутствия противопоказаний. Поэтому более важное место в услугах занимает ремонт технических средств реабилитации (эта услуга распространяется только на те ТСР, которые были получены по федеральному перечню).


Самый большой раздел федерального перечня - технические средства. К ним относятся:

✓ рости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни.
✓ Кресла-коляски с ручным приводом (комнатные, прогулочные, активного типа), с электроприводом и аккумуляторные батареи к ним, малогабаритные.
✓ Протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы.
✓ Ортопедическая обувь.
✓ Противопролежневые матрацы и подушки.
✓ Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов.
✓ Специальная одежда.
✓ Специальные устройства для чтения "говорящих книг", для оптической коррекции слабовидения.
✓ Собаки-проводники с комплектом снаряжения.
✓ Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом.
✓ Сигнализаторы звука световые и вибрационные.
✓ Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления.
✓ Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами.
✓ Телефонные устройства с текстовым выходом.
✓ Голосообразующие аппараты.
✓ Специальные средства при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники).
✓ Абсорбирующее белье, подгузники.
✓ Кресла-стулья с санитарным оснащением.

Но по данному перечню не ясно, какие же именно виды кресел-колясок можно получить. Как разобраться в этом? Я очень советую всем, кому предстоит вносить изменения в ИПРА, ознакомиться с Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 05.03.2021 № 106н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации». Этот приказ представляет из себя большую таблицу – Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов ТСР - в нее внесены все виды технических средств реабилитации, предоставляемых по федеральному перечню. Каждое техническое средство реабилитации имеет свой код. Данная таблица поделена на разделы. Например, есть раздел «ортопедическая обувь» (раздел 9): там перечислены отдельные виды такой обуви, например, ортопедическая обувь сложная без утеплённой подкладки (код 9-01-01). Для каждого вида средств технической реабилитации указаны показания и противопоказания. Поэтому важно заранее с этой таблицей ознакомиться, возможно, даже распечатать ее и попросить комментарий своего врача, который рекомендует вам ТСР. Важно, чтобы врач разъяснил, соответствует или не соответствуют показания и противопоказания, указанные в приказе, вашему диагнозу и состоянию. Потому что на освидетельствовании отказать могут именно на основании данного приказа.

Бывают такие случаи: мама жалуется, что комиссия отказалась вписать в ИПРА ортопедическую обувь на основании того, что ее ребенок лежачий. Что значит лежачий? Открываем приказ и смотрим: подобных противопоказаний для ортопедической обуви в нем нет. Есть такие противопоказания как трофические язвы стоп, рубцовые изменения ткани, аллергия на материалы изделия, но то, что ребенок сам не ходит, противопоказанием к ношению ортопедической обуви не является. Тем более, врач ее назначил и показания совпадают, а значит, никаких оснований отказать в данном случае нет. Если у мамы будет с собой распечатанная страничка, где указаны противопоказания, она сможет настоять на своем. Поэтому рекомендую перед освидетельствованием просмотреть этот приказ по каждому техническому средству реабилитации, которое вам необходимо.

Внесение в ИПРА кресла-коляски

Давайте рассмотрим пример внесения в ИПРА такого ТСР как кресло-коляска. В приказе указано много видов кресел-колясок: с ручным приводом, комнатные, прогулочные, активного типа, с электроприводом и малогабаритные. К каждой коляске расписаны показания и противопоказания, и это очень важно, потому что кресло-коляска – необходимое и дорогостоящее средство технической реабилитации. При внесении в ИПРА нуждаемости в кресле-коляске должны быть указаны индивидуальные параметры. Что это такое?


Фото из архива детского хосписа "Дом с маяком" / https://www.facebook.com/pg/domsmayakom


Индивидуальные параметры предусмотрены Приказом № 106н не только для колясок, но и для ходунков (обязательно указывается рост и вес ребенка) и кресла-стула с санитарным оснащением (указываются рост, вес, а также ширина сидения, глубина сидения, высота сидения). Это обязательно - ИПРА не пройдет без этих параметров. То есть, оформляя направление в поликлинике, необходимо напомнить врачу, чтобы, прописывая в рекомендациях ходунки, он указал рост и вес ребенка.

Во всех видах кресел-колясок указывается вес и рост ребенка.

В колясках 7-01, 7-02, 7-03, 7-04 (см. Перечень) указывается ширина, глубина и высота сидения, высота подножки и подлокотника, виды спинки (с регулируемым углом наклона, откидная, жесткая), виды сидения (с регулируемым углом наклона, жесткое), виды подлокотников (регулируемые по высоте), подножки (регулирующаяся по высоте, с регулируемой опорой стопы) и иные приспособления.

В колясках с электроприводом дополнительно может быть указан электрический способ регулировки угла наклона спинки, сидения, подножки.

Поэтому, готовясь к прохождению освидетельствования в бюро МСЭ, рекомендуется заранее оформить у невролога детализацию на кресло-коляску. Что она из себя представляет? Это выписка из истории болезни или амбулаторной карты, в которой невролог указывает те показатели ребенка, на основании которых он рекомендует данную коляску. Если речь о двух колясках – например, прогулочная с ручным приводом и комнатная - то параметры указываются на каждую из них. И, конечно, на выписке обязательно должна стоять подпись врача и печать учреждения. Лучше такую детализацию иметь при себе и привезти на освидетельствование.


Что делать, если невролог в поликлинике отказывается оформить детализацию? К кому идти? Обращайтесь с заявлением к главному врачу поликлиники с просьбой организовать оформление детализации на кресло-коляску и внести в направление на МСЭ индивидуальные параметры данного ТСР. Как пишутся заявления на имя главного врача, мы разбирали на прошлых вебинарах (порядок разъясняется в памятке), готовые формы заявлений вы можете найти на сайте «Про паллиатив».

Готовимся к освидетельствованию

Итак, как подготовиться к МСЭ, чтобы в ИПРА были внесены индивидуальные параметры?

✓ Оформить детализацию ТСР у специалиста (невролога) в поликлинике или стационаре;
✓ Получить заключение медико-технической комиссии;
✓ Представить иные медицинские документы.

Что такое заключение медико-технической комиссии? В каждом регионе сейчас есть медико-технические комиссии -при отделениях Фонда социального страхования РФ (ФСС), зачастую - при реабилитационных центрах. Чем они могут помочь? Там можно оформить детализацию на кресло-коляску, получить заключение о нуждаемости в ортопедических изделиях, если специалист в поликлинике не компетентен. Такое, к сожалению, бывает. В этом случае можно попросить направить вас в медико-техническую комиссию, где вам распишут эти параметры. Обычно заключение там дают от 3 до 5 специалистов.

Вы имеете право предоставить на МСЭ и другие медицинские документы, например, выписки, если вы лежали в стационаре, и там вам рекомендовали технические средства реабилитации. Чем больше документов вы предоставите, тем весомее будут ваши доводы. Многие спрашивают, как быть с заключениями частных медицинских организаций? Рассматриваются ли они? Да, конечно, эти документы должны будут приобщить к делу. Но принимать их во внимание или нет - решает комиссия. Для того чтобы решение оказалось положительным (или чтобы отказ можно было бы обжаловать), необходимо, чтобы медицинские документы были оформлены в соответствии с показаниями и противопоказаниями, перечисленными в Приказе № 106н: то есть не просто рекомендация на кресло-коляску, а обоснованная рекомендации, в зависимости от состояния ребенка.

Что еще важно при внесении технических средств реабилитации в ИПРА? Какое количество, например, подгузников должно быть внесено?

Количество определяется сроками пользования конкретным техническим средством реабилитации, которые прописаны в Приказе МинТруда № 85н "Об утверждении Сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены", с ним тоже лучше ознакомиться заранее. Посмотрите, на какой срок вам предоставят техническое средство реабилитации. Вот, например, срок пользования ортопедической обувью для детей-инвалидов – не менее 3 месяцев на одну пару. Что это значит? Поскольку у нас есть зимняя и летняя обувь (ее обычно прописывают на утепленной подкладке или без утепленной подкладки), это значит, что на год ребенку положены 4 пары обуви (две – на утепленной подкладке и две – без нее) и никак не меньше.

Сроки пользования креслами-колясками следующие:

✓ с ручным приводом комнатная – не менее 6 лет,
✓ с ручным приводом прогулочная и активного типа – не менее 4 лет,
✓ с электроприводом – не менее 5 лет.

Что это значит? Значит, именно этот срок будет отсчитываться с того момента, как вы получите коляску, до того момента, как вы сможете получить ее снова. А в каких случаях, например, можно получить ТСР раньше истечения срока пользования? Если ребенок вырос, и эта коляска ему уже не подходит по антропометрическим параметрам. В этом случае можно добиться замены коляски, получив заключение медико-технической комиссии (МТК). Или в случае, если техническое средство реабилитации вышло из строя, а ремонт, по заключению МТК, невозможен, - тогда замена раньше истечения срока пользования тоже возможна.

Этого вопроса - как заменить техническое средство реабилитации до истечения срока пользования – мы как раз коснемся на следующем вебинаре.
Что касается подгузников, в соответствии с Приказом Минтруда и соцзащиты РФ № 723н от 14.10.2020,  сроки пользования абсорбирующим бельем для детей-инвалидов увеличены. Так, в возрасте от 0 до 3 лет он составляет не более 8 часов, от 4 до 7 лет – не более 6 часов, от 8 до 18 лет – не более 5 часов. Соответственно, увеличены нормы обеспечения детей-инвалидов абсорбирующим бельем. Раньше всем детям, независимо от возраста, полагалось не более 3 единиц абсорбирующего белья в сутки. 

Чтобы добиться получения большего количества абсорбирующего белья, нужно внести соответствующие изменения в ИПРА. Родители (опекуны) ребенка-инвалида могут это сделать двумя способами:

✓ Через электронную приемную на официальном сайте МСЭ своего региона написать заявление с просьбой внести изменения в ИПРА в части увеличения количества единиц абсорбирующего белья (подгузники) соответственно возрасту. К заявлению надо обязательно прикрепить скан справки МСЭ и скан ИПРА.
✓ Отправить заявление с просьбой внести изменения в ИПРА в части увеличения количества единиц абсорбирующего белья (подгузники) соответственно возрасту письмом с уведомлением (обязательно получить документ, доказывающий, что вы отравили письмо). К заявлению необходимо приложить копии справки МСЭ и ИПРА

Если у ребенка установлен синдром полиурии, подтвержденный заключением невролога и уролога (или нефролога), то можно получить больше подгузников.

Синдром полиурии — это увеличенное образование мочи, зачастую такое бывает при приеме определенных лекарственных препаратов. Заключение данных специалистов должно быть представлено в бюро МСЭ, и тогда возможно внесение в ИПРА одного подгузника на срок не более 5 часов. Получается, в сутки вам будет положено 5 подгузников. Эти прописано в Приказе № 85н, можно на него ссылаться.
Что делать, если в поликлинике вам отказывают в оформлении направления к специалисту для получения заключения о наличии у ребенка синдрома полиурии?

Что такое региональные перечени дополнительных ТСР? Каждый регион имеет право принять дополнительный перечень технических средств реабилитации, которые не входят в федеральный. Регион предоставляет такие технические средства реабилитации за счет бюджета субъекта РФ. Как я уже упоминала, такие перечни приняты не во всех регионах.
Для примера рассмотрим Постановление Правительства Астраханской области от 10 мая 2007 года № 170-П, в котором утвержден дополнительный перечень ТСР: туда входит, например, функциональная кровать, подъемник, сиденье и стул для ванной, насадка на унитаз, прикроватный столик, цифровой диктофон, комплект для письма по Брайлю. Многие родители даже не знают об этом, хотя бюро МСЭ должно их проинформировать о существовании регионального перечня и технических средств, которые могут помочь их ребенку или взрослому инвалиду. Узнать о региональном перечне можно, обратившись в департамент/министерство социальной защиты населения вашего региона.


Фото из архива детского хосписа "Дом с маяком" / https://www.facebook.com/domsmayakom/


Если в вашем регионе такой перечень не принят, нужно обратиться к тем, кто обладает правом законодательной инициативы в данном субъекте РФ, то есть может предложить на рассмотрение законодательного органа законопроект, благодаря которому будет утвержден этот перечень. Можно направить обращения к депутатам, главе региона или главе правительства региона. Положительный результат более вероятен, если обращение будет коллективным или от общественной организации, например, от регионального отделения Всероссийской организации родителей детей-инвалидов (ВОРДИ). Рекомендую родителям в регионах присоединяться к данной организации.

ТСР за счет средств материнского капитала
Перечень товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, которые предоставляются за счет средств материнского капитала, утвержден Распоряжением Правительства РФ от 30 апреля 2016 года № 831. Если средства материнского капитала не были потрачены на другие предусмотренные законом цели, например, предоставление жилья, то есть возможность потратить их на данные товары и услуги. Перечень этот довольно большой, он включает в себя в том числе компьютеры, клавиатуры и другие товары.

Необходимо обратить внимание на важный момент: в данном постановлении для каждого технического средства реабилитации указан код по ГОСТу, и он должен совпадать с кодом приобретенного вами ТСР. Поэтому лучше согласовать приобретение конкретного товара, включенного в перечень, с отделением Пенсионного фонда, потому что именно Пенсионный фонд будет перечислять компенсацию за этот товар или услугу. Другими словами, мама, выбрав товар для своего ребенка, должна проконсультироваться с Пенсионным фондом, совпадает ли код ГОСТа, будет ли ей выплачена компенсация, хватит ли у нее средств материнского капитала на эту компенсацию. Выяснив это, можно покупать ТСР, потом - предоставить чеки в отделение Пенсионного фонда, только тогда на ваш счет придет компенсация за покупку.

К данному перечню есть методические показания для назначения данных товаров и услуг. Например, для компьютера никаких противопоказаний нет, они показаны всем детям-инвалидам при условии уверенного пользования компьютером, других ограничений нет. Правила направления средств материнского капитала в данном случае утверждены Постановлением Правительства РФ от 30 апреля 2016 г. N 380.

Вопрос внесения в ИПРА изделий, которые не входят ни в один перечень, остается болезненным. Я уже упоминала, для чего это нужно: иногда возможно получить в органе соцзащиты компенсацию за приобретенное медицинское изделие (например, за систему для подачи энтерального питания). На МСЭ зачастую говорят: эти товары ни в какой перечень не входят, поэтому мы вам списывать их не будем. В таком случае вы можете сослаться на «Порядок разработки и реализации ИПРА» - это Приказ Минтруда и соцзащиты РФ от 13 июня 2017 г. № 486н. Там сказано, что в ИПРА вносятся также реабилитационные или абилитационные мероприятия, технические средства реабилитации, «в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица и организации независимо от организационно-правовых форм»: то, что необходимо, должно быть внесено. Для этого нужно предоставить справку, заключение либо выписку из истории болезни или амбулаторной карты, где врач это рекомендует.


Продолжение читайте на портале "Про паллиатив".